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Formulaire Les Nez Normands

Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistrées et complétées dans une base de données à Atmo Normandie dont la compilation permet d’obtenir une information partagée avec les différents partenaires susceptibles d’intervenir dans la résolution des problèmes soulevés.Ce formulaire est réservé aux personnes formées au Langage des Nez.

IDENTIFICATION
Nom* :  
Prénom* :  
ENREGISTREMENT DE L'ODEUR PERÇUE (description selon le Langage des Nez®)
int
(1 à 7)
2.LIMONENE
5.HEXENOL
6.NONANAL
8.ACIDE BUTYRIQUE
10.ISOBUTYLAMINE
11.CYCLOPENTANONE
15.ACETATE DE BENZYL
17.PHENYLETHANOL
21.BENZALDEHYDE
int
(1 à 7)
23.VANILLINE
25.ALPHA PINENE
34.ACETATE DE VETIVERYLE
36.GEOSMINE
37.ISOBUTYLQUINOLEINE
39.SCATOL
40.ETHYL MALTOL
41.PHENOL
42.ACETYLPYRAZINE
int
(1 à 7)
43.METHIONAL
44.DISULFURE DE DIMETHYL
45.DISULFURE D'ALLYLE
53.H2S
54.CHLORE
70.ACIDE ACETIQUE
Autre odeur :  
REMARQUES
LIEU DE LA PERCEPTION DE L'ODEUR
Domicile :  
Autre lieu :  
Adresse (rue, bvd...) :  
Commune :  
Date et heure de constat :  
     
Durée :  
Fréquence :  
SIGNALEMENT Avez-vous signalé cette odeur à un autre organisme ?
Oui :  
Si oui, précisez :  
Commentaire :  
PROTECTION


Pour rappel, Atmo Normandie est une association type loi 1901, à but non lucratif. Dans ce cadre, elle ne dispose pas de pouvoir de police en cas de récrimination d’un particulier envers un tiers. Elle ne peut donc faire le constat d’infraction ni dresser procès-verbal. Votre témoignage est pris en compte aux jours et heures ouvrables.

En soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données à caractère personnel soient enregistrées dans les bases de données sécurisées d'Atmo Normandie et utilisées exclusivement pour traiter le problème que je signale ici, y compris pour m'envoyer des informations en retour sur ce traitement. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), je peux exercer mon droit d'accès aux données me concernant (modification et/ou suppression) en envoyant une demande à contact@atmonormandie.fr.

J'accepte les conditions* :  

*Champs obligatoires